Bệnh Huyết Khối

Xử trí chứng rối loạn lipid máu

1. Chứng rối loạn lipid máu có thể là nguyên phát hay thứ phát. Ðối với thể thứ phát phải điều trị bệnh chính gây nên chứng đó (ví dụ bệnh đái tháo đường, cường giáp,…) hoặc phải ngừng một số thuốc gây rối loạn lipid máu như hypothiazid, cyclosporin.

2. Mục tiêu điều trị chứng tăng lipid máu là đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường.

Việc chọn mục tiêu điều trị thích hợp phải dựa vào việc phát hiện và đánh giá tính chất của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân như tiền sử suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng fibrinogen máu, hút thuốc lá, tình trạng béo (chỉ số khối lượng cơ thể [BMI] = 25), tuổi > 50.

Với các bệnh nhân có nguy cơ cao như suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não: chọn mục tiêu A.

Với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác được xếp là nguy cơ thấp hơn: chọn mục tiêu B.

Bảng 3: Các mục tiêu điều trị

* Tính theo công thức Friedwald

Các biện pháp can thiệp vào chứng rối loạn lipid máu:

- Trước hết phải điều chỉnh chế độ ăn trong 2-3 tháng. Không quá vội vã dùng ngay thuốc. Trong nhiều trường hợp chỉ bằng chế độ ăn bệnh lý nhất là với các rối loạn ở mức độ nhẹ và vừa, kết hợp với giảm cân nếu béo thì các trị số CT, TG, LDL-C đều giảm rõ rệt.

- Chỉ khi chế độ ăn uống không đủ hiệu lực, CT vẫn > 6,5 mmol/l và/hoặc TG > 2,3 mmol/l thì mới dùng thuốc. Trong khi dùng thuốc vẫn phải duy trì chế độ ăn bệnh lý, 2-3 tháng một lần phải xét nghiệm lại các thông số.

- Tăng cường hoạt động thể lực: thể dục vừa sức, đi bộ. Hoạt động thể lực làm tăng HDL-C, phải tập ít nhất 30 phút mỗi ngày, tập đều hàng ngày hoặc ít nhất 3 lần mỗi tuần, nếu ngừng tập thì những kết quả tốt sẽ mất ngay.

Chế độ ăn

- Giảm cân nếu thừa cân: đưa BMI xuống <>

- Giảm mỡ động vật chứa nhiều acid béo no, các acid béo này làm tăng CT máu.

- Tăng dầu thực vật chứa nhiều acid béo không no, ăn cá có nhiều acid béo không no họ omega-3, các acid béo này làm giảm CT máu.

- Giảm các thức ăn chứa nhiều cholesterol như bồ dục, óc, tim, lòng đỏ trứng, gan…

- Tăng rau, quả tươi, uống sữa đậu nành

- Hạn chế bia, rượu nhất là khi tăng TG

- Týp IIb, IV; giảm glucid.

Thuốc

Nhiều thuốc đã được dùng trong điều trị chứng rối loạn lipid máu và đã được khẳng định tính hiệu lực qua các công trình nghiên cứu:

1. Nhựa trao đổi ion (cholestyramin, Colestipol):

- Thuốc uống không bị hấp thụ qua niêm mạc ruột, không bị các men tiêu hóa tác động, có khả năng trao đổi ion Cl- với acid mật làm cho acid mật ở dạng liên kết không bị hấp thu trở lại mà theo phân để thải ra ngoài; như vậy cắt chu trình ruột-gan của acid mật và làm giảm CT, LDL, tăng nhẹ HDL; thuốc có thể làm tăng TG và VLDL.

- Tác dụng phụ: dễ gây đầu bụng, buồn nôn, táo, cản trở hấp thu các vitamin tan trong lipid và một số thuốc như digitalis, thuốc chống đông, hormon tuyến giáp- khi qua ruột.

- Chỉ định: týp IIa.

- Không chỉ định khi có tăng TG máu, suy gan, tắc đường dẫn mật, táo bón nhiều. Không dùng cho trẻ em, phụ nữ có thai.

- Liều thường dùng 20-24g/ngày; chia làm 2 lần, bắt đầu từ liều thấp rồi tăng dần.

Một số nghiên cứu tiến hành với nhựa trao đổi ion như LRC (Lipid Research Clinic Coronary Primary Prevention Trial, 184) CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study, 1987), SCOR (San Francisco Specialized Center of Research, 1990), STARS (St Thomas Atherosclerosis Regression Study, 1992) đã chứng minh được hiệu lực của thuốc, tuy nhiên ở nước ta vẫn ít dùng do tác dụng phụ và thuốc không dễ uống như các thuốc khác. Có thể dùng phối hợp với statin, khi đó liều nhựa trao đổi ion có thể giảm xuống 8g/ngày.

2. Acid nicotinic (Dilexpal, Novacyl):

- Với liều cao 2-6g/ngày, acid nicotinic làm giảm VLDL, giảm TG do ức chế quá trình tiêu lipid ở tổ chức mỡ, làm giảm lượng acid béo cần thiết cho gan tổng hợp VLDL, làm tăng chuyển hóa VLDL qua đó giảm LDL. Thuốc còn làm giảm lipoprotein(a), làm tăng nhẹ HDL.

- Tác dụng phụ: dễ gây rối loạn tiêu hóa, nóng rát dạ dày, suy thận, tăng nhãn áp, loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.

- Liều thường dùng Dilexpal 1,5-3 g/ngày, bắt đầu từ liều thấp rồi tăng từ từ để tránh tác dụng phụ.

Một số nghiên cứu tiến hành với acid nicotinic như Coronary Drug Project (1975), CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study, 1987), FAST (Familial Atheroclerosis Treatment Study, 1990)… đã chứng minh hiệu lực của thuốc nhưng do có tác dụng phụ phiền phức vì phải dùng liều cao nên ở nước ta, thuốc ít được dùng.

3. Các acid béo không no omega-3 (Maxepa)

- Các acid béo không no họ omega-3 được chiết xuất từ cá biển, có tác dụng làm giảm TG và VLDL máu là chính, giảm nhẹ CT, LDL, tăng nhẹ HDL (tuy hiệu lực chưa bằng Fibrat), còn làm giảm nguy cơ huyết khối do tác động đến chuyển hóa của prostaglandin.

- Thuốc ít có tác dụng phụ.

- Chỉ định: các týp IIb, IIa, III, IV

- Nghiên cứu DART (Diet and reinfarction trial, 1989) dùng chế độ ăn nhiều cá hoặc Maxepa trong 2 năm thấy giảm 16% tái phát nhồi máu cơ tim, 29% tử vong so với placebo.

- Liều dùng: 2 nang (1g) x 3 lần/ngày.

4. Fibrat: clofibrat (Miscleron, Lipavlon), bezafibrat (Bezalip), Fenofibrat (Lipanthyl), gemfibrozil (lopid)…

- Các fibrat làm giảm dòng acid béo về gan làm giảm tổng hợp VLSL, làm tăng độ thanh thải VLDL, giảm hình thành LDL nhỏ và đặc dễ gây VXÐM, giảm ôxy hóa LDL: kết quả là giảm cả TG và CT (giảm TG nhiều hơn), giảm VLDL và LDL, tăng HDL; các fibrat còn làm giảm kết tập tiểu cầu, giảm fibrinogen, giảm acid uric máu. Fenofibrat còn làm giảm lipoprotein(a), giảm một phần hoạt tính men HMGCoA reductase. Gemfibrozil còn làm tăng tổng hợp apoprotein AI và AII.

- Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, ỉa lỏng, mẩn ngứa, có thể tăng men gan, yếu cơ… Ðáng lưu ý là sỏi mật, gặp với clofibrat nhiều hơn các fibrat khác.

- Chỉ định: các týp IIa, IIb, IV, V.

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, bệnh lý túi mật.

- Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. Giảm liều các chất kháng vitamin K khi dùng cùng với fibrat.

- Liều dùng: bezafibrat (bezalip) 400-600 mg/ngày, fenofibrat (lipanthyl) 200-300 mg/ngày, gemfibrozil (lopid) 900-1200 mg/ngày.

Nhiều nghiên cứu với các fibrat như BECAIT (Bezafibrat Coronary Atheroclerosis Intervention Trial, 1996) với bezafibrat, của Hahmann với fenofibrat (1991), HHS (Helsinski Heart Study, 1987) với gemfibrozil… đã chứng minh được hiệu lực của thuốc, các thuốc này hiện đang được dùng phổ biến ở nước ta.

5. Statin: fluvastatin (Lescol), lovastatin (Mevacor), pravastatin (Elisor), simvastatin (Zocor)…

- Các statin ức chế men HMGCoA reductase làm cản trở quá trình nội sinh CT trong tế bào, làm tăng tổng hợp các cảm thụ cho LDL để tăng thoái giáng LDL theo con đường các cảm thụ. Các statin làm giảm CT là chính, làm giảm nhẹ TG và tăng nhẹ HDL.

- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, đau đầu, nổi mẩn, đôi khi tăng các men gan, yếu cơ, tăng CPK.

- Chỉ định: týp IIa, có thể dùng IIb.

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận.

- Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. Giảm liều khi dùng cùng với các chất kháng vitamin K (trừ với pravastatin).

- Liều dùng: simvastatin và pravastatin 5-30mg/ngày, lovastatin 10-50mg/ngày uống 1 lần sau bữa ăn chiều.

Nhiều nghiên cứu tiến hành với các statin như 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Stady, 1994), MASS (Multicentre Anti-Atheroma Study, 1994), PLAC (Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary Arrteries, 1993-1995) I và II, WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study, 1995), REGRESS (The Regression Growth Evaluation Statin Study, 1995)… đã chứng minh hiệu lực của thuốc, loại thuốc này cũng đang được dùng phổ biến.

6. Một số thuốc từ nguồn dược liệu trong nước đã được một số tác giả nghiên cứu và đã hoặc mới được dùng trên lâm sàng.

- Nghệ Curcuma Longa (Cholestan) của Nguyễn Khang, Ðặng Mai An, Phạm Tử Dương.

- Ngưu tất (Bidentin) của Ðoàn Thị Nhu, Phạm Kim Mãn, Phạm Khuê, Ðặng Thị Nguyệt.

- Các acid béo không no chiết xuất từ dầu đậu nành và dầu mầm hạt ngô (Ðinh Ngọc Lâm và Phạm Tử Dương, 1980), từ dầu đậu nành (Phạm Tử Dương, Nguyễn Hữu Minh, 1994); chế phẩm từ dầu đậu nành mang tên Hypochol có hiệu lực tương tự như Maxepe là các acid béo không no chiết xuất từ cá biển.

Các nghiên cứu với các dược liệu trên cho thấy các thuốc đều có hiệu lực tuy thấp hơn so với Fibrat và statin, chỉ định khi có rối loạn lipid nhẹ và vừa.

* Chỉ định dùng thuốc cụ thể:

- Tăng cholesterol đơn thuần: dùng statin là tốt nhất, sau đó là fibrat, nhựa trao đổi ion.

- Tăng triglycerid đơn thuần hay tăng lipid hỗn hợp: fibrat là thuốc dùng hàng đầu, sau đó là acid nicotinic.

Vẫn phải duy trì chế độ ăn bệnh lý trong suốt quá trình dùng thuốc, kiểm tra thông số lipid cứ 2-3 tháng một lần và theo dõi tác dụng phụ của thuốc.